ניתוחי ירוד (קטרקט) בעיניים עם ניוון מרכז הראייה הקשור לגיל (AMD)
פרופ' אילה פולק מומחית וחוקרת בעלת שם בינלאומי למחלות רשתית, מטפלת במחלות רשתית כגון: ניוון מרכז הראיה הקשור לגיל, סוכרת, חסימות כלי דם, קרעים ברשתית ועוד.מבצעת טיפולים למחלות רשתית כגון: זריקות לעין וטיפולי לייזר
ניוון מרכז הראייה הקשור לגיל (נמ"ג) (AMD= Age- related Macular Degeneration) וירוד (קטרקט) הינן מחלות נפוצות בגיל המתבגר, כאשר ניוון מרכז הראיה הקשור לגיל נחשב כסיבה העיקרית לעיוורון בעולם המערבי. עם הארכת תוחלת החיים שכיחות מחלות אלו עולה, וכן עולה ההיארעות של חולי ניוון מרכז הראייה הקשור לגיל המועמדים לניתוח קטרקט. בסקירה זו נתמקד על סוגיית הקשר בין ניתוח קטרקט וניוון מרכז הראייה הקשור לגיל. מחלת ניוון מרכז הראיה הקשור לגיל יכולה להתבטא באחת משתי הצורות הבאות: הצורה היבשה: שבה המחלה בשלביה הראשונים, רדומה, כמעט ואינה פעילה ו וללא פגיעה משמעותית בראיה. כ-80% מהסובלים מ AMD שייכים לקבוצה היבשה בשלביה הראשונים והבינוניים , ורק כ- 10% עוברים לצורה המתקדמת עם ירידה משמעותית בראיה. הצורה השנייה נקראת הצורה הרטובה והיא מחלה פעילה, המתבטאת בשינויים בכלי דם, דליפת נוזל הדם לרקמות הסביבה, דימומים וירידה משמעותית מהירה בראיה. רק 10% מכלל חולי AMDסובלים מהצורה הרטובה, אולם הם מהווים את 90% מהמקרים של ירידה משמעותית בראיה.
רקע
אותרו כמה גורמי סיכון להתפתחות הצורה הרטובה של ניוון מרכז הראייה הקשור לגיל: גיל מבוגר, עישון, יתר לחץ דם והיפרליפדמיה. כמו כן, דווח על גורמים שיש להם קשר אסוציאטיבי להתפתחות המצב הרטוב, וביניהם עיניים בהירות וחשיפה לשמש. נושא הקשר בין התקדמות המחלה לוניתוחי ירוד (קטרקט) שנוי במחלוקת.,. גישה אחת שוללת את הקשר בין המעבר מהצורה היבשה לצורה הרטובה בעקבות ניתוחי ירוד, ומסתמכת על ממצאי הסקר הגדול של "Age-related Eye Disease Research (AREDS)", ועל ממצאיהם של חוקרים נוספים.
הגישה השנייה סוברת שיש קשר בין ניתוחי ירוד להיארעות גבוהה של הצורה הרטובה. גישה זו מתבססת על המחקר של "The Beaver Dam Eye study and The Blue Mountain Eye Study" ראוי לציין שירוד מתפתח בעדשה הנמצאת בחלק הקדמי של העין, ואלו הרשתית עם מחלת AMD ממוקמים בחלק האחורי. מכאן נגזרות שתי גישות טיפוליות. גישה אחת הסוברת, אין קשר ביו ניתוח בחלק הקדמי לרשתית מאחור, ואכן, רוב מקרי ה AMDמדרדרים גם ללא ניתוח. גישה שניה הסוברת, שלמרות שאין קשר בין ירוד מקדימה ורשתית מאחור, עצם הניתוח מלווה בתגובה אימונית המשנה את האיזון הפנימי של העין. השינוי בשווי משקל הזה יכול בחלק מהמקרים, להאיץ גם את פעילות כלי הדם ברשתית. היום בזכות התפתחות טכנולוגיה מתקדמת של אמצעי הדמיה המאפשרים אבחנה מוקדמת ובזכות פתוח תרופות חדשות בלחלות רשתית. קימים אמצעים יעילים להתמודד עם המחלה ולשמר את הראיה במיוחד את השפור בראיה לאחר הניתוח.
ניתוח ירוד במחלת ניוון מרכז הראיה הקשור לגיל בצורתה היבשה:
ניתוח ירוד בעיניים עם ניוון מרכז הראיה הקשור לגיל בצורתה היבשה, משפר בדרך כלל את הראיה לאחר הניתוח. ואפילו משפר משמעותית. שכן, ברוב המקרים הירידה בראיה נובעת מהתפתחות הירוד, וזאת הניתוח משפר, לעומת זאת, אין פגיעה ראשונית בראיה מהמקור של הרשתית הגורמת לירידה בראיה.
על מנת להבטיח את התוצאות הטובות של שפור בראיה בעקבות הניתוח, יש להקפיד בקבוצת מטופלים אלו על 2 דברים:.האחד, הערכה של הרשתית לפני הניתוח, כולל בדיקות הדמיה לשלול מוקדים סמויים של פעילות כלי דם. איתור של פעילות כלי דם חשוב על מנת לשקול צורך בטיפול לפני ניתוח. שכן, עדיף בצוע ניתוח בעין במצב שאין מחלה פעילה.
הנושא השני עליו יש להקפיד, הוא מעקב רציף וממושך לאחר הניתוח של בדיקות רשתית, כולל בדיקות הדמיה כגון: בדיקת OCT, כדי לאבחן מוקדם את אותם המקרים שבהם חל מעבר מהמצב היבש לרטוב, על מנת להתחיל טיפול מוקדם. לפני שהמחלה מדרדרת ה המעקב לכשעצמו חשוב, שכן יש לזכור שבמצבים הנ"ל, גם ללא ניתוח יכול להתרחש מעבר מהצורה היבשה לצורה הרטובה.,.
המהלך של המחלה בצורה היבשה ללא התערבות (מהלך טבעי), נחקר ע"י Klein (1992). הוא מצא שבאנשים מעל גיל 75 עם מחלה יבשה, (המתאימים לקבוצה המטופלים שלנו) ההיארעות המצופה של התפתחות הצורה הרטובה היא 5.2% לשנה; Holtz (1994) מצא שאצל חולים עם מחלה יבשה בשתי העיניים, השיעור המשוער של התפתחות הצורה הרטובה לשנה הוא 6.4%. אנחנו בדקנו אתלמאפייני המעבר מהצורה היבשה לרטובה, ומצאנו שהייתה היארעות של הצורה הרטובה בשיעור של 12%. כלומר, היארעות פי 2 לעומת עיניים שלא עברו ניתוח.
עוד מצאנו שהיארעות מעבר מהצורה היבשה לצורה הרטובה התרחשה בשתי נקודות שיא בתחום של 3-6 חודשים לאחר הניתוח ובטווח של שנה לאחר הניתוח. לפיכך מומלץ מעקב מסודר של בדיקות רשתית במטופלי AMD בשנה הראשונה לאחר ניתוח, ללא קשר לגישה הבסיסית האם מאמינים בקשר בין ניתוח והאצת ההידרדרות המחלה לאחר הניתוח, או שמאמינים שאין קשר וההיארעות היא מקרית. יש חשיבות רבה להתחיל בטיפול מוקדם
ניתוח ירוד במחלה רטובה בעין המנותחת
גם במקרים של עיניים עם מחלה רטובה המטופלת בתרופות וירוד , אין מניעה מניתוח קטרקט. אולם, במקרים אלו יש לבחור את העיתוי המתאים ביותר לניתוח. באופן עקרוני- כל עוד הראות מאפשרת, עדיף לבצע ניתוח ירוד כשהרשתית אינה פעילה. כלומר, המשמעות- יש לטפל ברשתית, עד שמגיעים לחלון ההזדמנויות שבו מגדירים שהרשתית אינה פעילה, ואז לבצע את הניתוח. כמו כן, יש להמשיך במעקב קפדני לאחר ניתוחי לאיתור מוקדם של התחדשות הפעילות,ולטיפול. . במקרים אלו, איכות הראיה הסופית תלוייה בעיקר במצב הפגיעה ברשתית.
לסכום
מה החשיבות המעשית של נתונים אלו? ראשית, הם אינם שוללים ניתוח, אלא נותנים מידע על הגישה לניתוח ירוד בחולים עם ניוון מרכז הראיה הקשור לגיל. יש חשיבות להערכה לקראת הניתוח ובמעקב לאחריו., בערך בכ-90% יש סיכוי טוב שהמצב יישאר יציב ויחול שיפור בראייה. בכ-10% יש חשש להאצה ומעבר לצורה הרטובה עם הידרדרות בראייה. היום, בעידן הטיפולים העדכניים והתרופות החדשות – בעיקר ממשפחת התרופות נוגדות צמיחת כלי דם – יש תקווה שבעזרת איתור מוקדם יהיה אפשר לעצור את הדרדרות המחלה. ההמלצה היא שכל מי שמודע לכך שהוא סובל מהצורה היבשה של המחלה יהיה במעקב רשתית לפני ניתוח ירוד ולאחריו.